Quel est le délai de remboursement d’une mutuelle ?

Vous venez de faire une visite chez votre médecin traitant ou votre dentiste, suivi d’une visite à la pharmacie, vous venez de payer pour les soins et les médicaments et vous vous demandez comment, et surtout quand, est-ce que vous serez remboursés par votre mutuelle ?

Les délais de remboursement varient selon les organismes mutualistes, mais, une certitude subsiste : le remboursement n’est pas immédiat. Comment obtenir un remboursement de sa mutuelle ? Existe-il un délai de prescription ? Est-il possible d’être remboursé plus vite ? Vous trouverez, dans cet article, quelques informations utiles.

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Comment obtenir un remboursement de sa mutuelle ?

Les démarches à entreprendre pour se faire rembourser ses frais de santé par sa mutuelle varient selon les situations. Il faut compter quelques jours de plus pour le traitement des remboursements en raison des jours fériés.

Dépenses de santé prises en charge par la Sécurité Sociale

L’Assurance Maladie prend à sa charge certaines dépenses de santé. Celles-ci incluent, par exemple : les frais d’hospitalisation, les consultations chez le médecin généraliste, les lunettes ou encore les soins dentaires.

En ce qui concerne ces dépenses, l’Assurance Maladie va rembourser le patient et va par la suite émettre un décompte destiné à la mutuelle du patient. Le délai de remboursement de la mutuelle dépend du temps que va prendre la Sécurité Sociale pour régler sa part de remboursement au patient.

A noter que le délai peut varier, selon les deux situations suivantes :

Le patient a utilisé sa carte vitale

Si le patient a présenté sa carte vitale au professionnel de santé, les informations concernant la visite médicale sont envoyées directement et instantanément à la Sécurité Sociale.

Celle-ci va adresser le décompte à la mutuelle du patient pour la prise en charge du ticket modérateur. Dans ce cas, le remboursement prend en moyenne une quinzaine de jours.

Le patient n’a pas utilisé sa carte vitale

Dans ce cas, le patient n’a d’autre choix que de récupérer une feuille de soins signée par le professionnel de santé et de la transmettre à la Sécurité Sociale. Dès réception de la feuille de soins, la Sécurité Sociale va envoyer le décompte à la mutuelle.
Dans ce cas, le remboursement prendra bien plus de temps, selon le volume des demandes à traiter. Ainsi, il faut compter un délai allant de quinze jours à plus d’un mois.

Télétransmission à votre mutuelle

Si la mutuelle du patient est reliée à la Sécurité Sociale par le système NOEMIE, elle reçoit directement et rapidement le relevé de la Sécurité Sociale et peut donc traiter le dossier de remboursement du patient très rapidement.

En revanche, si la mutuelle n’est pas reliée informatiquement à l’Assurance Maladie, le patient devra envoyer lui-même le relevé de remboursement émis par la Sécurité Sociale à sa complémentaire santé.

Le délai de remboursement sera rallongé de plusieurs jours. Il ne faut pas tarder à transmettre à sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) la feuille de soins, pour que la prise en charge par la mutuelle puisse se faire dans les meilleurs délais.

Dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité Sociale

Certains soins de santé ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Ces soins incluent, par exemple, les médecines alternatives (telles que l’ostéopathie), les cures thermales, les implants dentaires, ou encore certaines chirurgies pour les yeux.

Pour ces dépenses de santé, le patient doit donc envoyer les factures directement à sa mutuelle pour être remboursé selon le forfait souscrit. Les mutuelles n’opèrent pas toutes de la même manière.

Certaines d’entre elles offrent des espaces clients en ligne, à partir desquels il est possible pour le patient de télécharger ses documents de soins, facilitant ainsi le traitement de son remboursement.

D’autres mutuelles peuvent accepter de recevoir les documents (factures, feuilles de soins) par email. Si la mutuelle n’offre pas le service d’envoi de documents par email ou via un espace client en ligne, il faudra envoyer les justificatifs par la poste, ce qui allonge le délai de remboursement sur plusieurs semaines.

Cependant, le remboursement des dépenses non couvertes par la Sécurité Sociale se fait plus rapidement que les dépenses prises en charge, car il n’y a pas lieu d’attendre le traitement du dossier de remboursement par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

Le délai de prescription pour le remboursement mutuelle

En ce qui concerne le délai de remboursement par la mutuelle, le bénéficiaire a un délai maximum de deux ans pour réclamer, à sa mutuelle, un remboursement pour ses frais de santé.

Ce délai, aussi appelé le délai de prescription ou délai de forclusion, commence à partir du remboursement de la Sécurité Sociale. Au-delà du délai de deux ans, il ne sera plus possible au patient de demander à sa mutuelle de lui rembourser la dépense de santé.

Il est bon de noter que certaines complémentaires santé réduisent le délai de forclusion à un an pour les frais de santé qui ne sont pas couverts par la Sécurité Sociale. Il faut bien lire le contrat d’assurance, notamment les conditions, pour prendre connaissance du délai de prescription.

Pour mettre toutes les chances de votre côté et ne pas oublier de soumettre une demande de remboursement à votre mutuelle, nous vous conseillons d’opter pour une mutuelle qui offre le tiers payant, afin de vous éviter d’avancer les dépenses pour vos soins et de pouvoir bénéficier de délais de remboursement plus courts.

Remboursement mutuelle : combien de temps conserver ses documents ?

Il est important de conserver les documents relatifs à la mutuelle santé, y compris les papiers de remboursements.

La majorité des complémentaires santé ont pris la décision de s’aligner sur la période de deux années, pendant lesquelles la Sécurité Sociale peut demander à l’assuré de rembourser des sommes qui auraient été perçues en trop.

Ainsi, il est recommandé au bénéficiaire de garder ses papiers de mutuelle pendant deux ans. Les documents incluent les preuves de paiement de la cotisation mutuelle, le contrat de mutuelle, les avis d’échéance, les relevés de remboursement ou de prestation, et tout courrier de résiliation.

Comment faire pour être remboursé plus rapidement ?

Voici quelques conseils pour vous aider à réduire votre temps d’attente pour être remboursé par la mutuelle :

Assurez-vous que la mutuelle à laquelle vous souscrivez est bien inscrite au système NOEMIE. Ainsi, la télétransmission entre l’Assurance Maladie et la mutuelle se fera automatiquement, réduisant ainsi le temps d’attente pour le remboursement de la mutuelle une fois que la Sécurité Sociale vous aura remboursé sa part de vos frais de santé.
Présentez systématiquement votre carte vitale chez tout professionnel de santé à qui vous rendez visite. Une fois encore, cela permet de transmettre automatiquement votre feuille de soins à la Sécurité Sociale, ce qui présente l’avantage d’un traitement plus rapide de vos dépenses de santé.
De même, présentez votre carte de mutuelle chez le professionnel de santé pour bénéficier du tiers payant sur la part de mutuelle.
Si vous déménagez, n’oubliez pas de mettre à jour votre carte vitale. Les remboursements sont pris en charge par les Caisses Primaires d’Assurance Maladie du lieu de résidence. Un manquement de signaler votre changement d’adresse peut retarder vos remboursements de frais de santé par la Sécurité Sociale, entraînant par la même occasion du retard dans le remboursement par votre mutuelle.
Optez, autant que possible, pour la transmission en ligne pour vos justificatifs de dépenses de santé (via un espace personnel ou par email).
Si vous changez d’organisme de mutuelle, assurez-vous que votre ancienne mutuelle s’est bien déconnectée de votre compte en ligne auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, afin que votre nouvelle mutuelle puisse activer la télétransmission. Sans cela, vos remboursements par votre nouvelle mutuelle ne pourront être traités, tout simplement parce que la nouvelle mutuelle n’aura pas reçu la notification par télétransmission.

Retard dans un remboursement

Vous constatez que votre mutuelle a du retard dans votre remboursement ? Tout d’abord, consultez les garanties de votre contrat pour vous assurer que les soins pour lesquels vous sollicitez un remboursement sont effectivement pris en charge par votre mutuelle.

Ensuite, vérifiez, dans votre contrat, que vous n’êtes plus sujet au délai de carence, notamment si vous venez de changer de mutuelle et de souscrire à un nouveau contrat.

Avant de faire une dépense santé conséquente, nous vous conseillons de contacter votre mutuelle au préalable pour une demande de prise en charge. Cela vous permettra de connaître le montant qui vous sera remboursé et d’accélérer la prise en charge de la dépense une fois qu’elle sera encourue.

Si vous pensez que le délai de remboursement devient long, n’hésitez pas à contacter votre mutuelle pour comprendre les raisons de l’attente. Il se peut que la mutuelle n’ait pas reçu votre RIB, ou qu’il manque des factures ou d’autres documents pour compléter le traitement de votre demande de remboursement.

Si vous êtes sûr que votre contrat couvre le remboursement de la dépense dont il est question, et que ce remboursement se fait attendre depuis trop longtemps, faites une première prise de contact par téléphone, suivi par un courrier en recommandé avec accusé de réception.

Votre mutuelle est tenue de vous répondre sous huit jours. Sans réponse de votre mutuelle, vous pouvez saisir un médiateur spécialisé dans les assurances ou un expert indépendant qui va étudier votre dossier et tenter de trouver une solution à l’amiable.

Si cette démarche ne donne aucun résultat satisfaisant, vous pouvez alors entamer une procédure judiciaire.