EHPAD votre mutuelle peut-elle le prendre en charge ?
Un Ehpad est un Établissement d’Hébergement pour Personnes âgées Dépendantes. On utilise souvent le terme de “Maison de retraite”, mais celui-ci englobe tous les hébergements de personnes âgées, qu’ils soient médicalisés ou non.
Un Ehpad est donc une maison de retraite médicalisée, au sein de laquelle les résidents sont dépendants, c’est-à-dire qu’ils ont besoin d’assistance pour les actes quotidiens. Les frais y sont nombreux : logement, repas, soins… Une partie d’entre eux seulement est prise en charge par la Sécurité Sociale, d’où l’importance de souscrire à une complémentaire santé spécialisée.
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Le coût d’un EHPAD
Les Ehpad sont subventionnés par l’État et par les collectivités locales, ce qui permet d’en réduire le coût pour les résidents. Toutefois, une partie du prix reste à la charge du résident et/ou de sa famille. Les conseils régionaux fixent les tarifs des Ehpad à but non lucratif, mais les établissements privés peuvent pratiquer les tarifs qu’ils souhaitent.
Les prix varient également en fonction des services proposés et du département. Il apparaît que dans les départements les plus peuplés, où la demande est plus forte, les prix sont plus élevés.
Le tarif médian est de 1 950€ par mois, soit 23 400€ par an.
Ce qui est inclus dans le prix
Ce tarif comprend l’hébergement, la restauration, les activités, l’accompagnement si le résident est dépendant, et tous les soins s’ils sont pratiqués à l’intérieur de l’EHPAD par l’équipe médicale en place : consultations, soins infirmiers, les médicaments et les soins tels que prises de sangs et perfusions.
Prise en charge par l’assurance maladie
L’Assurance Maladie ne prend jamais en charge les frais liés à l’hébergement, la restauration ou les animations en Ehpad.
En revanche, elle couvre à 100% les soins réalisés à l’intérieur de celui-ci, ainsi que les frais liés aux équipements médicaux tels que les lits médicalisés, par exemple. Pour ces dépenses, le résident n’a rien à avancer puisque l’Assurance Maladie verse un “forfait soin” directement à l’Ehpad.
Toutefois, certains soins doivent toujours être réalisés en dehors de l’EHPAD. Il peut s’agir d’une consultation avec un spécialiste, d’un soin dentaire, d’un équipement en prothèses dentaires ou auditives.
Pour ce type de soins, les résidents d’un EHPAD sont remboursés au même titre que tous, c’est-à-dire :
- 100% du tarif conventionnel de la Sécurité Sociale pour les résidents atteints d’une affection longue durée (ALD). Il peut s’agir de maladies telles qu’Alzheimer ou Parkinson, par exemple.
- 80% en cas d’hospitalisation, hors forfait journalier hospitalier
- 70% du tarif conventionnel de la Sécurité Sociale pour les consultations médicales ou les examens médicaux.
- Aucune prise en charge des dépassements d’honoraires ou des médecines douces.
Le reste à charge peut alors être couvert par une complémentaire santé.
Prise en charge par la mutuelle
De même que l’Assurance Maladie, les complémentaires santé pour seniors ne remboursent ni en totalité, ni en partie, la part “résidentielle” des coûts de l’Ehpad : hébergement, repas, animations… Puisque l’Assurance Maladie prend en charge la totalité des frais liés aux soins à l’intérieur de l’Ehpad, les mutuelles n’interviennent pas ici non plus. Il est donc tout à fait légitime de se poser la question de leur utilité !
Toutefois, comme nous l’avons vu, la Sécurité Sociale ne rembourse que partiellement les soins courants et ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires, les médecines douces et le forfait journalier en cas d’hospitalisation. Pour une personne âgée résidant en Ehpad, il n’est pas rare d’avoir besoin de consulter un médecin spécialiste en dehors de l’Ehpad, de porter des lunettes ou un dentier ou d’avoir besoin d’un appareil auditif.
Des urgences peuvent aussi parfois nécessiter une hospitalisation. Enfin, la mutuelle peut également participer à la prise en charge de dispositifs médicaux fréquemment utiles aux personnes résidant en Ehpad : fauteuils roulants, béquilles… De plus, le coût de la résidence en Ehpad pèse parfois lourd sur le budget d’une personne retraitée, et des frais médicaux importants ne sont pas les bienvenus.
Pour toutes ces raisons, il est essentiel pour les résidents en Ehpad de ne pas négliger leur couverture par une bonne mutuelle santé.
Il existe des contrats de complémentaire santé dédiés aux seniors. Avec les mutuelles pour seniors, les postes de dépenses importants à cette période de la vie sont mieux remboursés (optique, auditif…) et les postes de dépenses inutiles (maternité…) sont supprimés. Pour être sûr de faire le bon choix, il est essentiel de comparer les contrats pour identifier celui qui proposera le meilleur rapport garanties/prix.
Les autres aides possibles
Pour vous aider à financer la partie hébergement du coût d’un Ehpad, puisque l’Assurance Maladie et les mutuelles ne participent pas, il existe d’autres aides.
- L’Allocation Personnalisée au Logement (APL) : sous conditions de ressources, pour les Ehpad conventionnés
- L’Allocation de Logement Social (ALS) : sous conditions de ressources, pour les Ehpad non conventionnés
- L’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) : sous conditions de ressources et de perte d’autonomie
En résumé, bien que l’Assurance Maladie prenne en charge intégralement la partie médicale en Ehpad, le coût global élevé rend la complémentaire santé indispensable. Les résidents, souvent sujets à des dépenses de santé externes partiellement couvertes, doivent gérer un budget restreint, impacté par le coût de l’établissement et la diminution des revenus liée à la retraite.