Comment sont pris en charge les dépassements d’honoraires ?
On parle de dépassements d’honoraires lorsque les professionnels de santé facturent des tarifs supérieurs aux montants fixés par la Sécurité Sociale.
Cette pratique concerne aussi bien les médecins généralistes que spécialistes.
Comment sont remboursés les dépassements d’honoraires ?
Quel sera le montant de votre reste à charge ?
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Rappel sur les dépassements d’honoraires
Le tarif des consultations et des autres actes médicaux est défini selon la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). On parle de tarifs conventionnés.
Pour savoir si le professionnel de santé que vous envisagez de consulter pratique des dépassements d’honoraires ou non, renseignez-vous sur le secteur auquel il est rattaché.
Ils sont au nombre de trois :
Médecins du secteur 1
Un médecin du secteur 1 est conventionné, c’est-à-dire qu’il accepte les tarifs de la Sécurité Sociale et ne pratique pas de dépassements d’honoraires.
Il existe quelques exceptions et un médecin conventionné de secteur 1 peut être amené à facturer plus que BRSS dans des cas précis :
- S’il se rend à votre domicile pour effectuer sa consultation
- Si vous le consultez en dehors des heures d’ouverture habituelle de son cabinet
- Si vous ne respectez pas le parcours de soin : si vous consultez un médecin généraliste qui n’est pas votre médecin traitant déclaré ou si vous consultez un médecin spécialiste sans avoir été adressé par votre médecin traitant
Médecins du secteur 2
Un médecin du secteur 2 est également conventionné par la Sécurité Sociale, mais peut pratiquer des dépassements d’honoraires. Il existe deux situations différentes : les médecins de secteur 2 ayant signé la convention OPTAM et les autres.
- Les médecins adhérents à l’OPTAM se sont engagés à limiter le dépassement de leurs honoraires. Ils ne peuvent pas facturer plus de deux fois le tarif conventionnel de la Sécurité Sociale. Par exemple, depuis novembre 2023, la BRSS fixe le tarif d’une consultation chez un médecin généraliste conventionné de secteur 1 à 26,5€. Une consultation chez un médecin généraliste de secteur 2 adhérant à l’OPTAM ne peut donc pas dépasser 53€.
- Les médecins conventionnés de secteur 2 non adhérents à l’OPTAM sont libres de fixer leurs honoraires, toutefois ceux-ci doivent être “justifiés et mesurés”, selon le Code de Déontologie de la profession.
Médecins du secteur 3
Les médecins du secteur 3 ne sont pas très nombreux à exercer, et ne sont pas conventionnés par la Sécurité Sociale.
Ils sont entièrement libres de pratiquer les tarifs qu’ils souhaitent, et de ce fait, leurs prix sont souvent très élevés.
Bon à savoir
Depuis 2009, tous les dépassements d’honoraires de plus de 70€ doivent faire l’objet d’un devis présenté au patient et signé avant toute intervention.
Le patient peut, de ce fait, prendre le temps de présenter le devis à sa mutuelle pour connaître le montant exact de la prise en charge.
Remboursement des dépassements d’honoraires
Le remboursement des dépassements d’honoraires dépend de plusieurs facteurs : le secteur dans lequel exerce le professionnel de santé, les modalités du contrat de complémentaire santé dont vous disposez, et du respect du parcours de soin.
Par la sécurité sociale
La Sécurité Sociale ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires. Le remboursement par la Sécurité Sociale est toujours le même :
- 70% de la BRSS lorsque le parcours de soin est respecté, moins la participation forfaitaire de 1€
- 30% de la BRSS lorsque le parcours de soin n’est pas respecté, moins la participation forfaitaire de 1€
Par exemple, si vous consultez votre médecin traitant conventionné de secteur 1, le tarif de la consultation est de 26,50€ en France métropolitaine. Le remboursement de la Sécurité Sociale est donc de 70% x 26,50€ = 18,20€ moins 1€ de participation forfaitaire, soit 17,20€.
La seule exception est la consultation d’un médecin conventionné de secteur 2 ayant signé le contrat OPTAM. Dans ce cas, la BRSS est de 31,50€ pour un généraliste.
Quel que soit le tarif pratiqué par ce médecin, s’il est consulté dans le cadre du parcours de soin, la Sécurité Sociale rembourse 70% de la BRSS, moins 1€ de participation forfaitaire, soit 21,05€.
Par la mutuelle
Le remboursement des dépassements d’honoraires par la complémentaire santé dépend de chaque contrat.
Si votre mutuelle propose un remboursement à 100% de la BRSS, vous ne serez remboursé intégralement qu’en consultant un médecin qui ne pratique pas de dépassement d’honoraires. Au-delà de 100% de la BRSS, vous serez remboursé en totalité ou en partie.
Par exemple, un niveau de remboursement par la mutuelle santé de 150% de la BRSS signifie que lorsque vous consultez un médecin conventionné de secteur 2 adhérant à l’OPTAM, dont le tarif de convention est 31,50€, votre mutuelle vous remboursera au maximum 150% de 31,50€, moins 1€ de participation forfaitaire, soit 47,25€ – 1€ : 46,25€.
Bien sûr, c’est un montant maximum et la mutuelle ne vous remboursera jamais plus que ce que vous avez effectivement dépensé !
Bien choisir sa mutuelle pour être bien remboursé
La mutuelle est donc indispensable pour être bien remboursé de ses dépenses de santé. Comme nous l’avons vu, le remboursement de la Sécurité Sociale n’est jamais intégral, même lorsque vous consultez un médecin conventionné de secteur 1.
Les taux de prise en charge par les complémentaires santé varient d’un assureur à l’autre et d’un contrat à un autre. Le plus souvent, de meilleures garanties impliquent des cotisations plus élevées.
La première chose à faire est d’étudier vos besoins spécifiques, en vous demandant notamment si votre médecin habituel, ou les spécialistes de votre région pratiquent fréquemment des dépassements d’honoraires ?
Ensuite, comparez bien les différents assureurs et contrats, à l’aide d’un comparateur en ligne ou en faisant appel à un courtier, afin de déterminer le contrat ayant le meilleur rapport garanties/prix selon vos besoins personnels.
Afin de vous aider dans la recherche du meilleur contrat vous pouvez obtenir gratuitement des devis de mutuelle santé grâce à nos partenaires !
Comment éviter les dépassements d’honoraires ?
Consultez des médecins conventionnés de secteur 1 ou de secteur 2 qui adhèrent à l’OPTAM
En sélectionnant votre médecin traitant et les spécialistes que vous consultez qui sont conventionnés de secteur 1, vous avez la certitude qu’ils ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires.
Dans certaines régions, ils sont difficiles à trouver, dans ce cas, optez pour un médecin de secteur 2 ayant signé un contrat OPTAM. Les dépassements d’honoraires seront limités, et remboursés par la plupart des mutuelles.
Bénéficiez de la CSS
Les professionnels de santé n’ont pas le droit de facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CSS.
La Complémentaire Santé Solidaire (CSS) a remplacé la Couverture Maladie Universelle (CMU) et l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS).
Elle est gratuite pour les revenus les plus modestes, et son montant est peu élevé pour les personnes ayant des revenus légèrement supérieurs.