Complémentaire santé pour les frais d’optique
L’Assurance maladie ne couvre pas tous les frais optiques. En effet, la Sécurité sociale ne prend pas en charge tous les frais liés au port de lunettes et de lentilles. C’est pourquoi il est nécessaire de souscrire une mutuelle santé optique. Il s’agit là d’une couverture spécialement développée pour couvrir ce type de frais de santé.
Après que l’Assurance maladie ait remboursé une partie des frais, la mutuelle interviendra pour couvrir le reste à charge. Dépendant du contrat de complémentaire santé souscrit, les dépassements d’honoraires peuvent également être pris en charge. Mais quelle mutuelle optique choisir ? Pourquoi est-il important de comparer les garanties et les tarifs ? Réponses dans cet article.
Quels remboursements attendre de la Sécurité sociale pour l’optique ?
En France, la Sécurité sociale prend en charge les dépenses en optique, mais uniquement partiellement. Cela veut dire qu’une partie des dépenses reste à votre charge, et que c’est votre mutuelle santé et/ou votre mutuelle optique qui viendra compléter les remboursements. Pour que l’Assurance maladie vous rembourse pour vos dépenses en ophtalmologie, vous devez déjà consulter un ophtalmologue. Celui-ci vous prescrira des lunettes de correction ou des lentilles adaptées à votre vue, si besoin.
Comme pour les consultations chez le dentiste, chez le psychiatre et chez le gynécologue, il n’est pas nécessaire de consulter le médecin traitant pour obtenir un remboursement de l’Assurance maladie. Il faudra, toutefois, que certaines conditions soient respectées. L’ophtalmologue doit vous prescrire des verres correcteurs (prescription ou renouvellement). Aussi, il faut que la consultation donne lieu à des actes de dépistage et de suivi du glaucome. À savoir que pour consulter un ophtalmo sans problème de vue, il faut d’abord avoir une ordonnance du médecin traitant.
Les remboursements que vous pourrez attendre de la Sécurité sociale pour vos consultations chez l’ophtalmo dépendant de quelques critères, notamment si vous avez respecté le parcours de soins et si le médecin est conventionné ou non. Si vous consultez un ophtalmologue de secteur 1 qui adhère, le remboursement de l’Assurance maladie est alors de 70% de la base de 30 euros. Dans ce cas, votre mutuelle prendra en charge tout ou une partie du reste à charge. Tout dépendra du contrat de complémentaire santé souscrit et du taux de remboursement de la compagnie d’assurance.
Si vous consultez un ophtalmologue non conventionné, vous n’aurez pas droit au remboursement de la Sécurité sociale. Votre complémentaire santé ou votre mutuelle optique pourra intervenir pour couvrir la partie non remboursée par la Sécurité sociale, mais cela dépend du niveau de protection que vous avez choisi. Les frais pourront être pris en charge dans leur intégralité ou seulement partiellement. Quoi qu’il en soit, il est dans votre intérêt de respecter le parcours de soins coordonnés et de souscrire une mutuelle adaptée. De cette manière, vous pourrez obtenir des remboursements pour vos frais d’optique.
Bon à savoir : le coût d’une consultation chez l’ophtalmo est le même que ce soit pour une simple consultation ou une prescription optique.
Le remboursement des lunettes par l’Assurance maladie
L’Assurance maladie peut rembourser les lunettes, les verres et les lentilles à hauteur de 60% du tarif de base. Le montant du remboursement varie en fonction de l’âge, et est généralement plus élevé pour les personnes de moins de 18 ans.
Or, le taux de convention de la Sécurité sociale pour ces frais reste assez faible. Si vous êtes majeur, vous pourrez vous attendre à remboursement de 60% de la base du tarif de 2,84 euros, et si vous êtes mineur, vous pouvez vous attendre à un remboursement de 60% de la base du tarif de 30,49 euros.
Mutuelle optique : quels remboursements pour les lunettes ?
En fonction du contrat souscrit et des conditions de remboursement de la compagnie d’assurance, le mode de remboursement pourra être l’un des suivants :
Un remboursement en pourcentage
Il s’agit d’un pourcentage du tarif de convention de l’Assurance maladie. Plus il est élevé, plus le contrat est avantageux.
Un remboursement au forfait
Le remboursement se fait au forfait. Celui-ci correspond au montant annuel fixe. Il est plafonné selon les besoins optiques.
Un remboursement total
Si vous avez souscrit une mutuelle 100% santé avec un reste à charge zéro pour l’optique, votre assureur vous proposera un remboursement total pour vos verres et vos montures (dépendant du modèle).
Il est aussi utile de souligner que les mutuelles remboursent les lunettes en tenant compte de la monture et des verres. Le montant est donc divisé entre ces deux-là. Aussi, le remboursement se calcule verre par verre. En ce qui concerne les lentilles, de manière générale, les assureurs proposent un forfait global annuel.
Le remboursement des lentilles par l’Assurance maladie
La Sécurité sociale prend en charge les lentilles de contact seulement dans des cas bien précis et sur prescription médicale. En effet, l’Assurance maladie propose un remboursement des lentilles de contact si celles-ci ont été prescrites dans les cas suivants à hauteur de 60% de la base d’un forfait annuel de 39,48 euros :
- Un kératocône
- Un astigmatisme irrégulier
- Une aphakie
- Une anisométropie de plus de 3 dioptries
- Une myopie égale ou plus de 8 dioptries
- Un strabisme accommodatif
Bon à savoir : le remboursement s’applique aux lentilles réutilisables ou non réutilisables, qu’elles soient journalières ou hebdomadaires.
Le remboursement des lentilles de contact par la mutuelle
Dans le cas où vous portez des lentilles de contact et que vous n’êtes pas concerné par l’un des cas mentionnés ci-dessus, vous n’obtiendrez aucun remboursement de la Sécurité sociale. Pour couvrir ces dépenses, vous devrez nécessairement souscrire une mutuelle optique.
Celle-ci pourra prendre en charge les lentilles non couvertes par l’Assurance maladie. Il est, toutefois, utile de noter que le remboursement par la mutuelle s’exprime en forfait annuel et qu’il se fait seulement sur présentation d’une ordonnance.
Comment bien choisir une mutuelle optique ?
Avant de souscrire une mutuelle optique
Avant de souscrire une mutuelle optique, il est conseillé de réaliser un bilan avec un ophtalmologue. C’est une étape incontournable dans le choix d’une complémentaire santé qui permet de définir vos problèmes de vue et vos besoins en optique en fonction de vos antécédents médicaux et familiaux, de vos conditions de travail et de votre hygiène de vie.
L’ophtalmologue va vous aider à cerner vos besoins et à définir vos besoins futurs. C’est aussi l’occasion de vérifier si vous avez besoin de lunettes de vue ou pas.
Vérifier si le « 100% santé » est proposé
Au moment de choisir notre mutuelle optique, vérifiez si le remboursement 100 % santé est proposé. Le contrat que vous allez souscrire sera alors un contrat responsable. Cela veut dire que la Sécurité sociale et votre complémentaire santé prendront en charge l’intégralité de vos frais optiques.
Il faut aussi que le contrat que vous choisissez réponde à vos besoins en termes de prise en charge, de garanties et de tarifs. Ce qu’il faut retenir, c’est que tous les contrats de mutuelle optique ne se valent pas. Certaines proposent des niveaux de protection très intéressants à des tarifs raisonnables.
Comparer les mutuelles optique en ligne
Une fois vos besoins et votre budget définis, il ne vous restera plus qu’à comparer différentes offres à travers notre comparateur d’assurances santé en ligne. Il vous suffit de renseigner les champs nécessaires pour obtenir les offres de différentes compagnies d’assurance.
Idéalement, il vous faudrait comparer au moins 3 offres. Il s’agit ici de comparer les garanties, le niveau de protection, les exclusions, les délais de carence, et les conditions de remboursement ou de prise en charge.
Le reste à charge en optique, qu’est-ce que c’est au juste ?
Depuis le 1er janvier 2020, certaines montures de lunettes et certains verres peuvent être remboursés intégralement. C’est ce qu’on appelle le reste à charge zéro mis en place dans le cadre du plan « 100% santé ». Les bases de remboursement de la Sécurité sociale ont été revues dans le cadre de ce plan. Les prix sont plafonnés et la couverture se fait par des contrats responsables. Vous pourrez donc vous attendre à un remboursement intégral de vos montures respectant les normes européennes, que le prix soit égal ou inférieur à 30 euros.
Votre opticien vous demandera de choisir entre au moins 17 modèles de montures pour adultes en deux coloris différents. Pour. Les enfants, 10 modèles en deux coloris différents sont proposés. Par ailleurs, le reste à charge implique que l’amincissement des verres se fasse selon le trouble de la vue. Il faut aussi que les verres soient durcis et anti-reflets. Il est aussi utile de souligner que les opticiens peuvent proposer des équipements qui ne sont pas. Compris dans le 100% santé. Les tarifs seront alors libres et la prise en charge par la mutuelle sera faite dans la limite de 100 euros.
En conclusion
En somme, comme l’Assurance maladie ne rembourse pas la totalité des frais optiques, il est indispensable de souscrire une mutuelle optique. Pour bien choisir, vous devez nécessairement faire des comparaisons d’offres. Pensez à vérifier si le contrat propose l’accès au tiers-payant, ce qui évitera de devoir avancer les frais.
Aussi, vérifiez si un bonus de fidélité a été mis en place. Si tel est le cas, votre assureur pourra vous proposer de meilleures garanties à des tarifs réduits plus les années passent. C’est un système qui permet de fidéliser les assurés. Enfin, notez que les complémentaires santé sont personnalisables, et que vous pourrez adapter votre mutuelle optique à vos besoins.
Enfin, si vous êtes couvert par la complémentaire santé d’entreprise, par la couverture maladie universelle ou si vous bénéficiez de l’aide à la complémentaire santé et que la couverture est insuffisante vous pourrez souscrire une surcomplémentaire santé.