Tout savoir sur la prise en charge des Affections de Longue Durée (ALD)

En France, les affections longues durées sont connues comme les ALD. Il s’agit de maladies chroniques à caractère grave pouvant être exonérant. Cela veut dire que ces maladies peuvent être prises en charge à 100% par l’Assurance maladie. Lorsque ce n’est pas le cas, on parle alors d’ALD non exonérante.

Il est donc indispensable de bien de renseigner sur les remboursements des frais de santé inhérents à l’affection et de respecter le parcours des soins coordonnés. Le point sur la prise en charge des Affections de Longue Durée.

Les affections de longue durée exonérantes, qu’est-ce que c’est ?

Les affections de longue durée exonérantes sont les affections dont la gravité ou le caractère chronique exige un traitement spécifique. Un traitement prolongé et une thérapeutique qui peut être très coûteuse. C’est pour cela que le ticket modérateur pour ces traitements a été supprimé.

Pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur, vous devez être atteint d’une affection inscrite sur la liste (ALD 30), d’une affection dite « hors liste » (ALD 31) ou de plusieurs affections (ALD 32).

Les affections de la liste ALD 31 concernent les personnes atteintes d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive et invalidante d’une maladie grave et les affections de la liste ALD 32 concernent les personnes atteintes de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant.

La liste des ALD 30

  • Accident vasculaire cérébral invalidant
  • Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
  • Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
  • Bilharziose compliquée
  • Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves
  • Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
  • Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH)
  • Diabète de type 1 et diabète de type 2
  • Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
  • Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
  • Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves
  • Maladie coronaire
  • Insuffisance respiratoire chronique grave
  • Maladie d’Alzheimer et autres démences (2)(3)
  • Maladie de Parkinson (3)
  • Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
  • Mucoviscidose
  • Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif
  • Paraplégie
  • Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
  • Polyarthrite rhumatoïde évolutive
  • Affections psychiatriques de longue durée
  • Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutive
  • Sclérose en plaques (3)
  • Scoliose idiopathique structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne
  • Spondylarthrite grave
  • Suites de transplantation d’organe
  • Tuberculose active, lèpre
  • Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

Les ALD des listes ALD 30, ALD 31 et ALD 32 sont toutes prises en charge à 100% par la Sécurité sociale.

Qu’entend-on par ALD non exonérante ?

Les ALD non exonérantes sont des affections longue durée qui engendrent un arrêt de travail et qui nécessitent un traitement d’une durée supérieure à 6 mois. Contrairement aux ALD exonérantes, ces affections ne sont pas remboursées par l’Assurance maladie.

On parle notamment des affections suivantes :

  • Le glaucome
  • L’épilepsie
  • L’arthrose
  • L’hypothyroïdie

Pour obtenir un remboursement maximal par l’Assurance maladie, il est attendu du patient de bien suivre le parcours des soins coordonnés. Si vous êtes en arrêt de travail prolongé, vous pourrez percevoir des indemnités journalières pendant 3 ans. Si les arrêts de travail sont consécutifs, le délai de carence ne sera retenu que pour le premier arrêt de travail pour une période de 3 ans.

En principe, l’Assurance maladie peut prendre en charge 65% des frais sur la base de remboursement de la Sécurité sociale. Cela concerne les frais de déplacement, les frais de transport et les séjours liés aux cures thermales. Évidemment, tout doit être en rapport avec l’affection.

Les patients atteints d’une ALD exonérante et d’une ALD non exonérante

Enfin, il peut aussi arriver que le patient soit atteint d’une ALD exonérante et d’une ALD non exonérante. Dans ce cas précis, il appartient au médecin traitant d’établir un protocole de soins pour l’ALD non exonérente. Il faudra alors attendre la décision de prise en charge. En cas de refus, l’Assurance maladie doit vous informer de la décision prise.

Si le refus est médical, vous pourrez demander une expertise médicale dans un délai d’un mois suivant la date de notification. Si le refus est administratif, vous pourrez alors saisir la commission de recours amiable (CRA) dans un délai de deux mois suivant la date de notification.

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