Quel remboursement pour les consultations chez l’ophtalmologue ?

Il n’y a pas d’âge pour consulter un ophtalmologue. En effet, que ce soit pour une consultation ponctuelle ou pour un suivi régulier, les consultations chez ce médecin spécialiste de la vue peuvent s’avérer nécessaires pour les enfants, les adolescents, les adultes et les seniors. Fatigue visuelle, presbytie, astigmatisme… ce sont des roubles de la vision qui peuvent être corrigés par le port de lunettes et de lentilles, et par les traitements adéquats.

Aussi, avec l’âge, certaines pathologies médicales peuvent se développer, entre la cataracte, le glaucome, et la DMLA. Mais combien coûte une consultation chez l’ophtalmologiste ? Est-ce que l’Assurance maladie couvre ces consultations ? La mutuelle santé peut-elle prendre en charge ces dépenses en santé ? Réponses dans cet article.

L’ophtalmologue, le spécialiste de l’œil et de la vision

Avant toute chose, il est utile de mettre en avant le rôle et les différentes missions de l’ophtalmologue. Le spécialiste de l’œil et de la vision, c’est lui. Dans le cadre de son métier, il doit diagnostiquer les troubles de la vision comme la presbytie, la myopie, le strabisme et l’astigmatisme, par exemple, et prescrire des corrections, si ceux-ci s’avèrent nécessaires. Pour corriger ces anomalies, il peut prescrire des verres correcteurs ou des lentilles de contact, ou encore proposer des séances de rééducation. Dans certains cas, il peut même réaliser des opérations.

Une consultation chez un ophtalmologue se déroule généralement comme suit : analyse de l’acuité visuelle, mesure du champ visuel et du tonus oculaire, et examen du fond des yeux. Tous ces examens se font avec des appareils spécifiques. À travers des échographies, des radiographies et des angiographies, l’ophtalmologiste peut détecter d’autres pathologies comme la cataracte, le décollement de la rétine, la kératite, et le glaucome, entre autres.

Le médecin spécialiste des troubles de la vision interrogera le patient sur ses antécédents médicaux avant de faire un diagnostic. Une fois cela fait, il contactera les opticiens et les orthoptistes pour réaliser des lunettes ou des lentilles pour le patient, ou pour lui faire suivre une rééducation oculaire. Dans tous les cas, un ophtalmologiste doit posséder le DE de docteur en médecine et le DES d’ophtalmologie pour exercer. De même, il doit obligatoirement souscrire une assurance de responsabilité civile professionnelle, car il s’agit là d’une profession réglementée.

Ophtalmologie : quels remboursements attendre de la Sécurité sociale ?

Il est tout à fait normal de s’interroger sur les prix des consultations chez les ophtalmologues et sur les remboursements de l’Assurance maladie avant de prendre rendez-vous. La première chose à savoir est que l’ophtalmologue, comme le gynécologue et le pédiatre, est l’un des professionnels de la santé les plus consultés en France. Pour obtenir un remboursement optimal de vos consultations chez l’ophtalmologiste, vous devez suivre le parcours de soins coordonnés.

Le remboursement en fonction du secteur dans lequel le professionnel évolue

Les remboursements que vous pourrez attendre de l’Assurance maladie dépendront du secteur dans lequel le praticien exerce. Si vous respectez le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire si vous allez voir un médecin traitant avant de consulter un ophtalmologue, et si l’ophtalmologue évolue dans le secteur 1 ou dans le secteur 2, vous pourrez bénéficier d’une bonne prise en charge de vos dépenses de santé.

Pour les moins de 16 ans, le remboursement est possible même sans passer par le médecin traitant. Tant que vous suivez le parcours de soins coordonnés ou avec un accès direct autorisé, vous pouvez bénéficier d’un remboursement de 70% de la base du tarif de convention.

La consultation d’un ophtalmologue sans passer par le médecin traitant

Dans un autre cas de figure, vous pouvez consulter l’ophtalmologue directement sans passer par votre médecin traitant. Pour cela, vous devez être en possession d’une prescription ou d’un renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contact, ou avoir besoin d’un acte de dépistage ou d’un suivi du glaucome.

Le remboursement passe à 30% en dehors du parcours de soins coordonnés

Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés et si vous n’avez pas un accès direct autorisé, vous ne serez pas éligible au remboursement de 70% de la Sécurité sociale. Vous pourrez seulement obtenir un remboursement de 30%, et le praticien pourra pratiquer des dépassements d’honoraires, non pris en charge par l’Assurance maladie.

Est-il possible de consulter un ophtalmologiste gratuitement ?

En somme, pour une consultation chez l’ophtalmologue dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou d’accès direct, comptez 30 euros pour les médecins de secteur 1 et de secteur 2. Ces professionnels de la santé ne sont pas autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. Le remboursement que vous pourrez obtenir est à hauteur de 70%, ce qui fait 20 euros. Pour les consultations chez les ophtalmos de secteur 2 non adhérents OPTAM, attendez-vous à un remboursement de 15,10 euros pour une consultation de 23 euros.

Or, notez que dans certains cas particuliers, il est possible de bénéficier d’une prise en charge à hauteur de 100%. Si vous souffrez d’une ALD (affection de longue durée), si vous êtes bénéficiaire de la CSS (complémentaire santé solidaire) ou si vous êtes enceinte de plus de 6 mois, vous pourrez obtenir un remboursement de 100% qui s’applique sur la base des tarifs de convention. Il peut y avoir des restes à charge, car les remboursements ne se font pas sur les tarifs réels, mais de convention. La mutuelle santé peut intervenir pour compléter les remboursements.

L’importance de souscrire une bonne mutuelle santé

Comme nous l’avons vu dans cet article, il est possible d’obtenir un remboursement à hauteur de cent pour cent pour les consultations chez l’ophtalmologue seulement sous certaines conditions. Heureusement, la mutuelle santé optique peut vous permettre d’obtenir un meilleur remboursement pour vos dépenses en santé. Tout dépendra du niveau de garantie que vous aurez choisi et de la compagnie d’assurance auprès de laquelle vous avez souscrit le contrat.

Pour une prise en charge optimale, vous devrez avoir souscrit un contrat de complémentaire santé dans le niveau de remboursement est de 100 % du tarif de convention. Il est d’ailleurs utile de souligner que les remboursements de la mutuelle interviennent après ceux de la Sécurité sociale. Enfin, pour trouver la formule la plus adaptée à vos besoins, faites des comparaisons directement en ligne via un comparateur d’assurances.

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