Que faut-il savoir sur la télétransmission à la mutuelle ?
Le système de télétransmission entre la Sécurité sociale et les mutuelles est relativement récent. Il permet de faire la liaison en ligne et facilite, entre autres, les relations entre les mutuelles et la Sécurité sociale, ce qui permet aux assurés d’être remboursés bien plus vite et en ayant recours à un minimum de démarches administratives.
Comment fonctionne la télétransmission mutuelle ? Pourquoi y avoir recours ? Quels sont les avantages ? Faisons un tour d’horizon dans cet article.
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A quoi sert la télétransmission mutuelle ?
La Sécurité sociale utilise depuis plusieurs années un système automatique qui permet à tous les professionnels de santé de transmettre les informations requises pour le remboursement partiel ou total des soins, aux mutuelles et à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Cet outil informatique a pour nom NOEMIE, l’acronyme pour Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs.
Il sert à transmettre automatiquement les feuilles de soins à la CPAM, ainsi que les décomptes de la Sécurité sociale aux mutuelles, sans intervention de la part de l’assuré. Cette transmission de données est essentielle pour garder la trace du parcours de soins de l’assuré ainsi que l’historique des remboursements. Ce système automatique évite aussi aux assurés de devoir envoyer les papiers de soins à leur mutuelle par voie postale, ce qui fait gagner du temps en envoi et en remboursement.
Le fonctionnement de la télétransmission mutuelle
A la fin d’une consultation chez un professionnel de santé, celui-ci demande à l’assuré sa carte vitale. Ce sont les professionnels de santé qui ont accès à la télétransmission (pharmaciens, infirmiers, médecins généralistes, etc). La feuille de soins électronique est envoyée directement à la CPAM de l’assuré à travers la carte vitale. Lorsque la CPAM reçoit la feuille de soins, elle prend en charge les dépenses selon les tarifs et les bases de remboursements en vigueur.
L’assuré est remboursé dans un délai d’environ 48 heures. La CPAM va par la suite transmettre le décompte des frais non pris en charge par la Sécurité sociale à la mutuelle de l’assuré, en passant par la télétransmission NOEMIE. Cependant, pour que cette télétransmission soit effective, il faut que la mutuelle de l’assuré fasse bien partie du système et que la connexion avec AMELI soit activée. AMELI est le site internet de l’assurance maladie et qui est utilisé par NOEMIE pour communiquer directement avec la mutuelle de l’assuré.
Grâce à la télétransmission NOEMIE et le rattachement à AMELI, l’assuré n’a pas besoin de transmettre de documents à sa mutuelle pour recevoir les remboursements auxquels il est éligible. L’Assurance maladie rembourse la part de la Sécurité sociale et transmet les informations à la mutuelle de l’assuré pour les remboursements complémentaires. Les délais de remboursements par la mutuelle varient d’une mutuelle à l’autre.
Les remboursements pour les soins sans télétransmission
Il est bon de noter que si le professionnel de santé consulté ne prend pas la carte vitale, il n’y aura aucune télétransmission par NOEMIE. Dans ce cas, le patient doit lui-même envoyer sa feuille de soins à la CPAM par courrier affranchi, afin d’obtenir les remboursements par la Sécurité sociale. Si la mutuelle du patient est bien reliée au système NOEMIE avec AMELI, la CPAM enverra les informations à la mutuelle pour le remboursement du reste à charge.
Aujourd’hui, la plupart des mutuelles font partie du système NOEMIE. Cependant, si la mutuelle de l’assuré ne fait pas partie du système, l’assuré doit envoyer par voie postale à sa mutuelle, le relevé de remboursement fourni par la Sécurité sociale, afin de se faire rembourser. Cela prend davantage de temps. Si la mutuelle dispose d’un espace adhérent en ligne, l’assuré peut envoyer le relevé de remboursement via cet espace. Le remboursement se fera moins vite qu’avec la télétransmission, mais sera plus rapide que le traitement par courrier postal.
Le possibilité de remboursements par télétransmission est un critère important à prendre en considération lors du choix de la mutuelle, du fait des démarches rapides et facilitées. Il est conseillé de bien vérifier ce point lorsque l’on choisit ou l’on change de mutuelle.
Il est bon de savoir que chaque mutuelle est identifiée par un code Assurance Maladie Complémentaire (AMC). Ce numéro prouve que la mutuelle en question est bien inscrite à l’annuaire inter-organisme d’Assurance Maladie Complémentaire. Il est possible de trouver le code AMC à travers son espace personnel sur Ameli.fr, sur son attestation de droit à la Sécurité sociale, ou sur le site de l’association inter AMC.
D’autre part, certains soins médicaux ne sont pas éligibles au remboursement par télétransmission. Dans ce cas, il faudra envoyer un courrier à la mutuelle et joindre tous les justificatifs, pour demander le remboursement (partiel ou total) des dépenses de santé.
La demande de télétransmission mutuelle
Pour automatiser la transmission des décomptes de la CPAM avec sa mutuelle (télétransmission mutuelle avec AMELI), l’assuré doit faire une demande de télétransmission. Pour cela, il doit se rendre sur le site Ameli.fr et suivre la procédure pour ouvrir son espace personnel. Une fois son espace personnel créé, il sera indiqué que la télétransmission est bloquée.
Il faut donc choisir la mutuelle pour la télétransmission, en cliquant sur “sélectionner”, et ne pas oublier de bien confirmer son choix pour que la demande soit effectivement prise en compte. Une fois cette étape validée, cela prendra environ sept jours pour que la connexion entre la mutuelle et la CPAM soit mise en place.
Il est possible que la télétransmission avec la mutuelle soit inactive. Plusieurs raisons peuvent expliquer cet état des choses. Si vous avez déménagé, par exemple, il se peut que votre Caisse d’Assurance Maladie ne soit plus la même. Il vous faut donc communiquer votre nouvelle adresse à votre mutuelle, de même que votre attestation de carte vitale une fois celle-ci mise à jour avec la nouvelle adresse.
Il se peut aussi que vous ayez deux mutuelles. Il vous faut alors choisir laquelle des deux mutuelles bénéficiera de la télétransmission et celle à qui il faudra transmettre les justificatifs médicaux manuellement. En effet, il n’est possible de rattacher qu’une seule mutuelle à la CPAM pour la télétransmission.
Finalement, si vous avez changé de mutuelle récemment, il se peut que la télétransmission vers l’ancienne mutuelle soit toujours active. Il faut alors résilier cette télétransmission pour en activer une nouvelle.
Les avantages de la télétransmission pour les professionnels de santé
Les bénéfices de la télétransmission pour l’envoi des feuilles de soins ne s’appliquent pas qu’aux assurés, mais aussi aux professionnels de santé. Tout d’abord, le service peut s’adapter à différentes natures d’activité, par exemple, les praticiens opérant dans plusieurs cabinets, ou encore les médecins qui procèdent à des visites à domicile.
Il est possible de faire fonctionner la carte CPS pour 8 sites d’exercice au maximum. Les professionnels en déplacement peuvent utiliser un lecteur portable de carte vitale et transmettre les informations à la CPAM une fois de retour dans leur cabinet médical.
Un autre avantage de la télétransmission est le coût. Lorsque l’on considère les frais d’envoi, une feuille de soins papier revient à 1,50 euros, voire plus. L’utilisation de feuilles de soins électroniques coûte cinq fois moins cher (soit 30 centimes d’euro environ).
Les praticiens peuvent également bénéficier de l’incitation financière de rémunération sur objectifs de santé publique : renouvelée en 2012, elle permet aux professionnels de santé de toucher, par exemple, 525 euros par an lorsqu’au moins deux-tiers des feuilles de soins sont remises sous format électronique via la télétransmission.
Finalement, le portail d’accès aux services en ligne de l’Assurance Maladie facilite grandement le suivi par les professionnels de santé. Les médecins peuvent notamment suivre leurs paiements et leurs commandes via leur espace personnel. De plus, à travers la carte vitale, ils peuvent accéder au dossier du patient et voir les visites médicales précédentes ainsi que les diagnostics établis précédemment. Cela permet de mettre en place plus facilement les protocoles de soins.