Tout savoir sur le ticket modérateur ?

Derrière le terme de ticket modérateur se cachent toutes les dépenses médicales qui ne sont pas couvertes par la Sécurité Sociale. On parle également de reste à charge. Découvrons ci-dessous comment il est calculé, s’il peut être remboursé par votre mutuelle et les conditions de son exonération.

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Comprendre le montant du ticket modérateur

Comment le calculer ?

Le ticket modérateur peut varier selon plusieurs critères, tels que :

  • La nature de la prestation médicale : est-ce une visite chez le médecin, est-ce un soin, est-ce une prescription ?
  • S’il s’agit d’une consultation, le type de professionnel de santé consulté : est-ce un médecin généraliste ou un spécialiste ? Est-il conventionné par la Sécurité Sociale ? Pratique-t-il des dépassements d’honoraires ?
  • S’il s’agit d’une prescription, le médicament est-il remboursé et à quel taux ?
  • Le respect ou non du parcours de soin coordonné : pour la consultation de certains spécialistes, il vous faut d’abord une ordonnance d’un médecin généraliste si vous souhaitez diminuer le montant du ticket modérateur. Dans le cas contraire, le remboursement peut vous être refusé.
  • Votre situation personnelle : êtes-vous en incapacité de travail, en maternité, ou en situation de handicap ?

Peut-il être remboursé ?

Le ticket modérateur peut-être remboursé par votre mutuelle santé. Cette dernière peut couvrir partiellement ou totalement votre reste à charge, cela dépend des termes de votre contrat.

La procédure habituelle consiste à régler le ticket modérateur lors de votre consultation ou de l’achat de votre médicament, puis, votre mutuelle reçoit le décompte de la Sécurité Sociale ou vous le lui transmettez, afin d’obtenir votre remboursement. Certaines mutuelles proposent le tiers payant qui consiste à éviter d’avancer les frais.

L’exonération du ticket modérateur

Dans certains cas, il est possible d’être exonéré du ticket modérateur. Cela peut être votre cas si :

  • Vous bénéficiez de la CSS : Complémentaire Santé Solidaire
  • Vous souffrez d’une ALD : Affection de Longue Durée
  • Vous disposez d’une pension d’invalidité ou une pension militaire d’invalidité
  • Vous êtes hospitalisé pendant plus de trente jours
  • Vous êtes enceinte, à partir du sixième mois de grossesse, et pour tous les actes médicaux, qu’ils soient liés à la grossesse ou non
  • Vous avez accouché depuis moins de treize jours
  • Votre nouveau-né de moins de trente jours est hospitalisé
  • Votre enfant à partir de 6 ans consulte pour un examen de prévention de santé bucco-dentaire
  • Vous souhaitez vous faire dépister pour le sida et l’hépatite C
  • Vous avez moins de 15 ans et souhaitez procéder à une IVG : interruption volontaire de grossesse
  • Vous avez été victime d’un acte de terrorisme

Les dépenses non remboursées par l’assurance maladie

Certaines dépenses ne sont jamais couvertes par l’Assurance maladie et donc toujours incluses dans le ticket modérateur, les voici.

Les dépassements d’honoraires

Les dépassements d’honoraires ne sont pas couverts par l’Assurance maladie, et peuvent être couverts partiellement ou en totalité par votre mutuelle, selon le contrat. Pour savoir si un médecin pratique des dépassements d’honoraires, vous devez vous intéresser au secteur dans lequel il exerce.

Ces secteurs sont au nombre de trois :

  • Conventionné en secteur 1 : le médecin pratique le tarif conventionné par la Sécurité Sociale et donc ne pratique pas de dépassement d’honoraires. Si vous avez une mutuelle, votre remboursement sera quasi intégral (à l’exception de la participation forfaitaire)
  • Conventionné en secteur 2 : le médecin peut demander des dépassements d’honoraires, mais vous serez remboursé sur la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Le dépassement d’honoraire sera inclus dans le ticket modérateur.
  • Non conventionné en secteur 3 : le remboursement de la Sécurité Sociale est fixe et très limité, par exemple, il s’élève à 0,61€ pour une consultation chez un médecin généraliste. Le ticket modérateur sera considérable et le remboursement par la mutuelle n’est pas systématique et dépend de chaque contrat.

Les participations forfaitaires

Certains actes médicaux comportent une “participation forfaitaire” qui n’est remboursée ni par la Sécurité Sociale, ni par la mutuelle. Elle a pour but de responsabiliser le patient, en l’incitant à ne pas consulter ou consommer de médicament inutilement.

Elle s’élève à :

  • 1€ sur les consultations médicales
  • 0,50€ sur les médicaments, les transports sanitaires et actes paramédicaux
  • 24€ sur les actes médicaux de plus de 120€
  • 19,61€ par jour pour une visite aux urgences non suivie d’une hospitalisation

Les consultations hors parcours de soins coordonnés

Si vous ne suivez pas le parcours de soins coordonnés, cela peut avoir une conséquence sur le remboursement qui vous est accordé par la Sécurité Sociale. Les situations les plus fréquentes sont :

Une consultation chez un médecin généraliste non déclaré comme votre médecin traitant et ne résultant pas d’une urgence. Dans ce cas, le remboursement de la Sécurité Sociale passe de 70% à 30%.

Une consultation chez un médecin spécialiste sans avoir été adressée par votre médecin généraliste traitant déclaré.

Le ticket modérateur peut donc entraîner des dépenses de santé non remboursées conséquentes. Il est crucial de choisir vos soins de santé en fonction de ce reste à charge, et de consulter votre contrat de complémentaire santé afin de vous assurer de sa prise en charge par votre mutuelle.

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